A hipoglikémia akut tünetei és késői szövődményei
Szív- és érrendszeri kockázat
A kétezres évek első évtizedének végére általánosan elfogadottá vált a cukorbetegek normoglikémiára (az egészséges emberét megközelítő vércukorértékekre) törekvő kezelése a kis- és nagyér-szövődmények megelőzése, illetve mérséklése céljából. A Diabetes 2010/2. számában megjelent cikkhez a szerző „mai üzenetet” is mellékelt.
Az 1-es típusú cukorbetegeken a DCCT tanulmány (1993) megfigyelései bizonyították a normoglikémia kedvező hatását a kisér-szövődmények előfordulására, súlyosságára vonatkozóan. Az (1998-ban ismertetett) UKPD tanulmány 2-es típusú cukorbetegeken ugyancsak alátámasztotta a normoglikémia kedvező hatását a kisér- (mikrovaszkuláris) szövődményekre.
A nagyér- (makrovaszkuláris) szövődmények tekintetében a hatás kevésbé volt egyértelmű, például a stroke (agyvérzés, -embólia, -trombózis) előfordulási gyakoriságát az intenzív kezelés egyáltalán nem befolyásolta. A szív- és érrendszeri szövődmények kivédésében bebizonyosodott a holisztikus kezelésnek, a vérnyomáscsökkentő, a vérzsírszintet normalizáló eljárásoknak a kedvező szerepe.
Akut hipoglikémia
Konszenzus alapján 3,5 mmol/l alatti vércukorérték esetén beszélünk kémiai, laboratóriumi hipoglikémiáról, vagyis kórosan alacsony vércukorszintről. Tipikus tünetek – kínzó éhségérzés, szapora szívdobogás, remegés, verejtékezés – esetén klinikai hipoglikémiáról beszélünk. Az egyéni eltérések persze jelentősek.
Régi ismeret, hogy a szigorúan normoglikémiára törekvő terápia ára a hipoglikémiák gyakori fellépése. Az is régóta ismert, hogy az inzulinterápiának, de a saját inzulintermelés serkentésével ható tablettás kezelésnek is gyakori velejárója a hipoglikémia, amely nemritkán eszméletlenségbe is torkollhat.
Az egészségügyi személyzet, de maguk a betegek is tudomásul vették ezt a „mellékhatást”, legtöbben megtanulták elkerülni, ritkábban asszisztált segítségre szorultak. A hipoglikémia elkerülésében, előfordulásának ritkításában nagy segítséget jelentett a betegek ilyen irányú oktatása, a vércukorcsökkentő készítmények, inzulinok korszerűbbé tétele, újabb, kevesebb hipoglikémiás eseményt okozó gyógyszerek előállítása.
Szív- és érrendszeri szövődmények
A hipoglikémiát a szervezet minden rendelkezésére álló eszközzel igyekszik elhárítani. Ebben a törekvésében hormonális és idegi működések segítségét veszi igénybe.
Az elhárító mechanizmus részeként fokozódik a szimpatoadrenális aktivitás (életfontos mellékvesehormonok, mint az adrenalin, noradrenalin fokozott termelése), ami azonban a szívet fokozottan sérülékennyé teszi. Kiderült, hogy a gyakori hipoglikémiák károsítják az ereket, kevésbé tudnak tágulni, a tartósan beszűkült szív- és agyi erek pedig súlyos működési zavarokat okozhatnak. Emellett a véralvadásra is kedvezőtlenül hat a gyakori túl alacsony vércukorszint, fokozódik a trombózis (vérrögösödés) veszélye.
A hipoglikémiához társuló szív- és érszövődményekhez csatlakozik az akarattól független –„autonóm” – idegrendszer kóros elváltozása. Hosszabb ideje fennálló cukorbetegségben ez az idegrendszeri hálózat is károsodhat. Emiatt a szervezet védekezőrendszere nem működik megfelelően.
Az egyik legveszélyesebb következmény, amikor a beteg nem érzi a hipoglikémia jól ismert fenyegető tüneteit (remegés, éhségérzés, verejtékezés, szapora szívdobogás), vagyis nem tud felkészülni a hipoglikémiás állapot elhárítására, és hirtelen súlyos szívritmuszavar, kivételesen fájdalommentes, úgynevezett néma infarktus léphet fel. Ha a fel nem ismert hipoglikémia éjjel alakul ki, amikor a beteg alszik, a következmények még fenyegetőbbek lehetnek.
A súlyos szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásában tehát kiváltó szerepe lehet a kórosan alacsony vércukorszintnek, amely huzamosabb fennállás után a fent leírt keringési és (autonóm) idegi kóros folyamatokat aktiválja, ami pedig a ritmuszavaroktól egészen a fájdalom nélküli szívinfarktushoz vezethet.
Agyi károsodások
Ritkán heveny hipoglikémia is maradandó agyi károsodást okozhat. Számos esettanulmány ismeretes, ahol kiderült, hogy heveny hipoglikémia nagyon változatos, színes neurológiai képet, bénulást idézett elő, ami intravénás cukor adására gyorsan rendeződött. Ismételt hipoglikémiák a kognitív (megismerő, felismerő) funkciók maradandó romlását idézik elő. Különösen veszélyes a hipoglikémia idős, egyéb betegségekben is szenvedő betegekre.
Nem tudatosodott („unaware”) éjszakai hipoglikémiák szerepe
vA hosszabb ideje cukorbetegségben szenvedőkben gyakori, hogy a hipoglikémiák elhárítását célzó mechanizmusok nem működnek megfelelően. Ez a szövődmény hozzájárul a maradandó károsodások fellépéséhez. Az „unaware” hipoglikémiák elsősorban éjszaka fordulnak elő, ami megnehezíti az állapot felismerését és kezelését.Szemészeti szövődmény
Néhány éve vált ismeretessé, hogy előzőleg rosszul beállított, elsősorban 1-es típusú cukorbetegekben, ha hirtelen normoglikémiás állapotba hozták őket, gyakran súlyos szemfenéki, üvegtesti bevérzések léptek fel. Bár a pontos mechanizmus még ma sem ismert a maga teljességében, a hipoglikémia kóroki szerepe nem zárható ki. Fontos előírás, hogy az ilyen betegeket csak fokozatosan szabad (közel) normoglikémiás állapotba hozni!
Életminőség
Nemcsak a betegek élettartamát, hanem életminőségüket is jelentősen ronthatják a gyakori hipoglikémiák. A fent részletezett szomatikus károsodások mellett nem elhanyagolhatók a pszichikus ártalmak sem. Gyakori a diabétesz társulása depresszióval, amiben szerepe lehet a hipoglikémiától való félelemnek is.
Az időskor kiemelt szerepe
Különösen veszélyes a hipoglikémia az idős életkorban, itt fokozott gondossággal kell a kezelés során eljárni. Ismert, hogy ebben a korcsoportban gyakori az inzulin beadásának elfelejtése, vagy az ismételt beadás, a dózisok felcserélése. Hasonló problémák adódhatnak a gyógyszerekkel kapcsolatban is. Tovább nehezíti ennek a betegcsoportnak a helyzetét, növeli az említett gyógyszercserék előfordulását, ha egyedül élnek.
Tanulság
Betegeinket természetesen továbbra is igyekszünk normoglikémiás állapotban tartani. Figyelemmel kell azonban lenni a betegek életkorára, egyéb betegségeikre, például keringési állapotukra, veseműködésükre. A kezelés egyénre szabott legyen, azaz individuális. Nyilvánvaló, hogy például 75 évesnél idősebb, egyéb betegségekben is szenvedő betegnél ne törekedjünk a nagyon szoros vércukorértékekre, a 6 alatti HbA1c-re, mert az ilyen beteget a kórosan alacsony vércukorértékek jobban fenyegetik, mint a mérsékelten magas vércukorszint.
Preventív, terápiás teendők
A diabéteszes beteg kezelésének elve és gyakorlata az elmúlt évtizedekben jelentős szemléleti változásokon ment keresztül. A mai gondozási gyakorlatnak figyelemmel kell lennie mind a hiper-, mind a hipoglikémiák elkerülésére. A kezelésnek egyénre szabottan kell történnie!
Fontos a betegek ismétlődő oktatása a hipoglikémiák elkerülésének és korai felismerésének módjaira. Sokat segíthet a legújabb inzulinkészítmények, jelesül az elhúzódó, egyenletes inzulinleadást biztosító bázisinzulinok korai bevezetése, a később bevezetendő gyors (ultragyors) készítmények minél kisebb egyszeri adagja. Az inzulinkezelés gyakorlata tükrözze azt a jól bevált elvet, hogy a beteg kapja meg a számára szükséges inzulint, de a legkisebb hatékony adagban!
A gyógyszerek közül – az egyéni toleranciát figyelembe véve – a hipoglikémiát nem vagy kevéssé okozó készítményeket kell előtérbe állítani.
A szerző Kommentárja
A cikk valamennyi 2010-ben írott gondolatával egyetértek. Annyit tennék hozzá, hogy az akut hipoglikémia jelentősége, elsősorban idős, egyéb kardiovaszkuláris betegségben is szenvedő egyének esetében megérdemelten felértékelődött az utóbbi években.
Sokáig a szakma a normoglikémiát tekintette egyedüli elérendő terápiás célnak, a hipoglikémia elkerülését kevéssé tartották fontosnak. Amióta megismertük a hipoglikémia súlyos, a szívet, illetve az agyat veszélyeztető következményeit, sokkal jobban odafigyelünk erre a heveny szövődményre.
Gyakori hipoglikémia során a szívritmuszavar, amely akár kamrai tachikardiát is kiválthat, halálos is lehet. Súlyos kognitív zavart okozó hipoglikémiát magam is megfigyelhettem. Ismeretes a „death in bed”, halál az ágyban, vagyis amikor alvás közben éri a halál a beteget. (Ezeket az eseteket inkább 1-es típusú betegeken észlelték.) Sajnos az is ismeretes, hogy az elhárító mechanizmus a diabétesz hosszabb fennállása után károsodhat, tehát a klasszikus tünetek, mint a remegés, vad éhségérzés stb. hiányozhatnak. Hála az egyre jobb készítményeknek (inzulinok, orális szerek), a betegek intenzív oktatásának (ebben a szakápolói hálózatnak döntő szerepe van!) e súlyos szövődmények előfordulása hazánkban ritkul.
Talán azt lehetne „mai üzenetként” hozzátenni a cikkhez, hogy a betegek és hozzátartozóik fokozottan ügyeljenek e tünetek (korai!) felismerésére, és tanulják meg az azonnali elhárítás eszközeit, módjait!
A fentiekben a heveny hipoglikémiáról írtam, de tudni kell, hogy a gyakori hipoglikémiák a szív- és agyműködés krónikus károsodását is okozhatják. A hipoglikémia elkerülése tehát mindenképpen nagyon fontos, erre mind a beteget, mind a vele élő hozzátartozóit ki kell oktatni.
Prof. dr. Halmos Tamás
