Szerző: Dr. Mácsai Emília Feltöltés dátuma: 2014.10.09.

Diabéteszben kialakuló vesebetegség

A cukorbetegségben kialakuló szövődmények közül a vesebetegség megjelenése körülbelül a diabétesz 15-20 éves fennállása után várható, és krónikus veseelégtelenséghez vezet. Átlagosan – enyhébb vagy súlyosabb formában – minden harmadik cukorbetegben fellép, jelentősége egyre nagyobb, hiszen napjainkban a cukorbetegség a művesekezelést igénylő betegek 30–50 százalékának kórtörténetében megtalálható.

A szövődmények leggyakrabban egymással társulva jelentkeznek, tehát a vesekárosodás sokszor együtt jár a szemészeti problémákkal, a perifériás idegek bántalmával, a szívet ellátó koszorúereket, az alsó végtagi verőereket és az agyi ereket érintő érelmeszesedéssel.

A vesék feladatai

A vesék a gerincoszlop két oldalán, az alsó bordák által védett pozícióban találhatók a szervezetben, feladatuk a salakanyagok vérből való eltávolítása mellett a szervezet folyadék- és ásványianyag-egyensúlyának szabályozása, a vérképzésben és csontanyagcserében, valamint a vérnyomás-szabályozásban szerepet játszó hormonszerű anyagok termelése. Működési egységét a vesetestecskék, az úgynevezett nefronok alkotják, számuk egy vesében körülbelül egymillió. Ezek két részből állnak, az érgomolyagokban (glomerulus) folyik a verőereken át beérkező vérből a méreganyagok és az elő-vizelet eltávolítása, majd a második lépésben ez a szűrlet végighalad a vesecsatornácskák (vesetubulus) különböző szakaszain, miközben a szervezet számára még szükséges anyagok és a víz nagy része visszaszívódik, és további méreganyagok választódnak ki. Végül a vizeletté koncentrálódó oldat a vesemedencébe, onnan a húgyvezetéken át a húgyhólyagba kerül, ahonnan a húgycsövön át periodikusan távozik.

A diabétesz elsősorban a glomerulusok, de kisebb mértékben a tubulusok működését is károsíthatja, ennek általában az első jele a vizeletben speciális eljárásokkal kimutatható fehérje, a mikroalbumin megjelenése. A másik jel a vesék szűrőfunkcióját jellemző laboratóriumi adat, az ún. eGFR – a becsült glomerulus szűrési teljesítmény – csökkenése. Ezt az értéket ma már a vesefunkciós vizsgálatot végző laboratórium számítja ki a beteg életkorának és nemének ismeretében, azt fejezi ki, hogy a vese percenként hány ml vérplazmát tud megszűrni a méreganyagoktól.

A különböző testméretű egyének eGFR-értékeinek összehasonlíthatósága miatt ezt a számot a testfelszínre vonatkoztatva adjuk meg, átlagosnak tekintve az 1,73 m2 testfelszínt. Egészséges egyéneken a mikroalbuminürítés 20–30 mg/nap alatti, az eGFR pedig 120 ml/perc/1,73 m2 körüli. A cukorbetegségben kialakuló vesebaj 5 stádiumát különíthetjük el, a klinikai tünetek a 3.-4. stádiumban jelennek meg, addig csak szűrővizsgálat deríthet fényt a problémára. A fehérjeürítés egyre kifejezettebb lesz, nemritkán meghaladhatja a 3 g/nap mértéket, az eGFR ezzel párhuzamosan lépésről lépésre csökken, 90-60-30 ml/perc/1,73 m2-re, miközben a vesékben típusosan kóros szövettani elváltozások zajlanak. Végül elérkezik az 15–20 ml/perc/1,73 m2 eGFR-értékkel jellemezhető 5. fázis, amelyben valamilyen vesepótló kezelést kell elkezdeni a beteg kielégítő életminőségének megtartása céljából.

A vesebetegségek megelőzése, késleltetése

Mindenképpen a szénhidrát-anyagcsere megfelelő vezetése a legfontosabb terápiás lehetőség, amely a vesebetegség kialakulását is megelőzheti, ugyanakkor a hajlam a veseszövődményre részben genetikai eredetűnek tartható. Nagy szerepe van továbbá a vérnyomás megfelelő korrekciójának, a vérzsírszintek jó beállításának, a diétának, a dohányzás elhagyásának.

A kezdődő veseelégtelenség mellett a fehérjebevitelt 0,8–0,6 g/testsúlykilogrammra kell csökkenteni, kalkulálni szükséges a bevitt kálium, foszfor, só és folyadék mennyiségét is, ebben szakképzett dietetikus segíthet. A betegség ezen fázisában lehetőség van a nefrológiai ambulanciákon speciális gyógyszerek elindítására, mint például a vérszegénység korrekciójában vaspótlással együtt alkalmazott eritropoetin, vagy a fehérjeszegény diéta mellett javasolható készítmény. Lehetséges továbbá egyes tabletta formájában bevehető foszforkötő szerek és D-vitamin-származékok adása. Ezek segítségével a veseműködés rosszabbodásának sebessége kedvezően befolyásolható.

Másrészt a nefrológus a kórtörténet és a klinikai adatok alapján másfajta okra visszavezethető vesebetegséget is kideríthet, például a mozgásszervi panaszok miatt szedett gyógyszerek vesekárosító hatása vagy vérképzőszervi betegség, esetleg immunológiai vesebetegség fennállta is felvetődhet. Gyakran nőgyógyászati vagy prosztata-betegség, esetleg vesekő okoz vizelet-elfolyási akadályt, mindezek kezelésével a vesefunkció javulhat.

A vesebetegség kialakulása után leggyakrabban a napi többszöri, kis dózisú inzulinkezelésre kell áttérni, de minden beteg esetében egyéni mérlegelést igényel a beállítás, hiszen a vércukor-korrekciót számos nefrológiai tényező – például acidózis, parathormon-szint, vérkép – is befolyásolja. A cukorbeteg-gondozás keretein belül évente elvégzett vese-ellenőrzés elterjedése óta ma már egyre ritkábban találkozunk elhanyagolt állapotú, előrehaladott veseelégtelenséggel, erre az állapotra a testszerte megjelenő vizenyők, a nehezen uralható vérnyomás, a gyengeség, a fulladás, a leromló általános állapot, bőrviszketés, vérzékenység, hányinger, izomgörcsök, csontfájdalmak, szívburok- és mellhártya-gyulladás, kómás állapottá fokozódó zavartság jellemző. A diabéteszben kialakuló krónikus veseelégtelenségre – aktuális betegség kapcsán, mint például súlyos hasmenéshez és hányáshoz társuló kiszáradás – heveny epizódok is rakódhatnak, amelyek gyorsíthatják a vesefunkció tartós hanyatlásának sebességét.

Vesepótló kezelések

Ha vesepótló kezelés szükséges, a beteg és kezelőorvosa közösen eldöntik, hogy az orvosi szempontok és a beteg szándékainak összeegyeztetésével milyen módját választják a veseműködés pótlásának.

Veseátültetés

Az első lehetséges módszer a veseátültetés, amelyet részletes kivizsgálásnak kell megelőznie már a 20 ml/perc/1,73 m2 eGFR-érték elérésének szakában. A tünetszegényen zajló gyulladásos folyamatokat és kezdődő daganatos betegséget kell ilyenkor elsősorban kizárni, hiszen a vesetranszplantáció után szükségessé váló immungátló kezelés idején ezek fellángolhatnak.

A másik fontos feltétel az érrendszer aktuális állapota, mivel a transzplantáció után a beültetett vese megtartására használt szerek esetleg fokozzák a szív, az alsó végtagok vagy az agy területén az érelmeszesedés kockázatát. Az 1-es típusú diabéteszes betegek esetében lehetőség van a hasnyálmirigy egyidejű átültetésére is, ilyenkor az inzulinkezelés átmenetileg felfüggeszthető.

A veseátültetés után szigorúan ügyelni kell a javasolt gyógyszerek pontos szedésére, az ellenőrzéseken való megjelenésre, a fertőzések kivédésére, a másodlagos daganatok korai észlelésére. A cukorbetegség előrehaladottabb időszakában többnyire az érrendszer károsodott, emiatt a veseátültetés ritkábban javasolható.

Hasi dialízis

A második vesepótló megoldás a hasi (peritoneális) dialízis, amikor egy szövetbarát anyagból készült katéter kerül a beteg hasfalába, amelynek a vége a hashártya üregének alsó pontján van. A méregtelenítés és folyadékeltávolítás a páciens saját hashártyájának felszínén zajlik, a beteg oktatóprogram során megtanult módon maga cseréli az oldatokat a hasában egy kétzsákos rendszer segítségével, meghatározott időközönként, otthoni körülmények között. A még meglévő veseműködés ilyenkor tovább megmarad.

Általában havonta két alkalommal kell a dializáló-állomáson megjelenni vérvétel és orvosi vizsgálat céljából. Többnyire dolgozhat a beteg emellett, vannak olyan módszerek is, amikor automata készülék éjszaka, alvás közben cseréli az oldatokat a beprogramozott utasításoknak megfelelően, nappal pedig például iskolába járhat a páciens.

Az újabb glukózmentes oldatok az anyagcsere kedvezőbb beállíthatóságát biztosítják, ma már nem jelent súlyos veszélyt a hashártya-gyulladás – esetleges technikai hibából eredő – ritka fellépte sem. Szemészeti bevérzés utáni, de megtartott látás állapotában, labilis szívműködés és keringés esetén ez a módszer javasolt.

Hemodialízis

Ha a betegnél peritoneális dialízis nem végezhető, a művese-állomáson heti 3 alkalommal, 4 órában elvégzett hemodialízis jön szóba. Ehhez egy artéria-oldalágat az érsebész egy véna-szakasszal egyesít (ez az úgynevezett fisztula). Néhány hét után az érszakasz tágul, képes a kb. 300 ml/perc vérhozamot biztosítani, ami a géppel történő művese-kezeléshez szükséges. Az artériás tűvel megszúrt fisztulából kivezetett vér egy nagyon vékony hajszálcsöveket tartalmazó, gyárilag előállított, úgynevezett kapillárison keresztül érintkezik a mosófolyadékkal. A méreganyagok itt lépnek ki a keringésből, a nyomásviszonyok beállításával a folyadék-többlet is eltávolítható a beteg szervezetéből. A megtisztított vér a vénás tűn keresztül ezután visszajut a betegbe. Ha a hemodialízis elindítására nem tervezett módon, már szúrható fisztulával, hanem sürgősséggel kerül sor, érbehatolásként nagyvéna-kanült kell előzetesen beültetni a nyaki régióba, aminek a gyulladás mellett vérrög kialakulása lehet a szövődménye. A vér testen kívüli keringetéséhez mindkét esetben alvadásgátlót kell alkalmazni, figyelve a más testrégióban esetleg fellépő vérzésre. A kezelés technikai körülményeit a havonkénti laborkontroll eredményei alapján értékelik, szükség esetén módosítják. A folyadék- és méreganyagszint a peritoneális dialízissel szemben nem egyenletes, hanem periodikusan változik.

Dr. Mácsai Emília


Szeretne közvetlenül értesülni az újdonságokról? Megrendelési információk

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta,
a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!