Mennyit ihat egy vesebeteg?

A közelmúltban konzíliumba hívtak egy idős szívbeteghez romló vesefunkciói miatt. A beteg alsó végtagjai olyan mértékben voltak combtőig vizenyősek, hogy a feszülő kültakarón kialakult hámhiányos területeken át a szövetek közül csordogált a testnedv. Kérdésemre a beteg elmondta, hogy igyekszik napi 2-3 liter folyadékot fogyasztani, annak ellenére, hogy a vizeletmennyiség ennél mindig kevesebb. Mi készteti ilyen sok folyadék fogyasztására? – kérdeztem. – Hát a rádióban hallottam, hogy legalább napi 2-3 liter folyadékot kell inni.
A jelentős mennyiségű vizenyő kialakulásához gyomorvérzés miatt bekövetkezett súlyos vérszegénység, az érpályában csökkent volumen, alacsony vérnyomás, általános oxigénhiány okozta szív és veseelégtelenség vezetett. Transzfúzió adását követően a beteg állapotában javulás következett be.

A médiában, főleg a nyári hónapokban kitüntetett téma az elégséges folyadék fogyasztására való figyelmeztetés. Ezek az ajánlások legtöbbször arra biztatnak, hogy a szomjúság okán elfogyasztott folyadéknál is többet kell inni. Gyakran van helyes utalás arra, hogy a koffein- és cukortartalmú italok és az alkohol nem ajánlott folyadékpótlásra. De sohasem térnek ki arra a tényre, hogy a gyümölcsök, zöldségek 85-95 százaléka víz, és ha például rizst vagy tésztát főzünk, az kétszer annyi vizet vesz fel, mint a saját súlya, így az egyéni étkezési szokások befolyásolják a szükséges, pohárból fogyasztott víz mennyiségét. Nem olvastam vagy hallottam azt a figyelmeztetést sem, hogy sok olyan krónikus betegség van, amelyben egyedileg kell megítélni, mennyi folyadék fogyasztása biztonságos.

Igen elterjedt az a hit, hogy ha a laboratóriumi leletekben a vesefunkciók beszűkülése észlelhető (szérumkarbamid, kreatinin, eGFR vagy eGFR-EPI érték), akkor függetlenül az ehhez az állapothoz vezető októl, feltétlenül még az általában javasoltaknál is több folyadékot kell fogyasztani, hogy a „veséket mossuk, a méreganyag kiválasztást fokozzuk”. Valóban ez lenne a leghelyesebb javaslat?

A só- és vízháztartás szabályozása

Az emberi szervezet és benne az összes szervrendszer funkciójának és egészségének fenntartásához többek között a só- és vízháztartás egyensúlyára is szükség van. A felnőtt ember testének összvíztartalma férfiakban 60, míg nőkben kb. 50 százalék. A sejteken belül (intracellulárisan) az összvíztartalom 1/3-a található, a 2/3-nyi extracelluláris folyadéktér az érpályában lévő és a sejtek közötti térben elhelyezkedő folyadékból tevődik össze 1:4 arányban. Az extracelluláris folyadékmennyiség alapvetően a szervezet nátriumtartalmától függ.

Két fontos szabályozórendszer van, amely a só- és vízháztartás állandóságát őrzi. A nátriumegyensúlyt a volumenszabályozás, a folyadékegyensúlyt az úgynevezett ozmoreguláció (a nátriumklorid és víz arányának szabályozása) biztosítja. (Az ozmolalitás egy vízkilogrammra vonatkoztatott oldott anyagmennyiség. Az extracelluláris tér ozmolalitását döntően a nátriumion határozza meg).

Az emberi szervezet folyadékegyensúlyát elsősorban a „pohárból” elfogyasztott folyadék és a vizelet mennyiségének arányával jellemezzük. Nem számolunk az ételek víztartalmával és a belső biokémiai folyamatok során keletkező vízmennyiséggel, de ez nem vezet nagy tévedésre, mert a széklettel, a légzéssel és a bőrön át való párolgással leadott folyadékkal ez általában arányos. A folyadékegyensúly mindaddig jól őrizhető, amíg a folyadékbevitel nem akadályozott (ezért vannak veszélyeztetett helyzetben a csecsemők és az idősek, főleg a fekvő betegek), a só- és vízháztartást szabályozó érzékelő rendszerek működése és az erre reagáló hormontermelés megfelelő, és a hormonok egészséges veséken tudják a hatásukat kifejteni.

A veséken áthaladó vérből napi 180 liter „szűrlet” képződik. Hogy ebből a 180 literből napi 1,5-2 liter vizelet lesz, ezt a csodát az összességében 60 km hosszú vesecsatornákban zajló só- és vízforgalom szabályozása biztosítja. Az egészséges vese attól függően, hogy mennyi oldott anyag és mennyi víz kiválasztása a feladata, a vizelet ozmolalitását („töménységét”) tág határok között képes változtatni.

Ha a szervezetben vízhiány lép fel, a szomjúság érzése folyadékfogyasztásra késztet bennünket, és az agyban keletkező antidiuretikus (vizeletképződést gátló) hormon hatására a vesecsatornácskákban kevesebb vízmolekula választódik ki. A volumenreguláció egy másik szabályozórendszeren át befolyásolja a vesecsatornákban a nátrium visszaszívásának mértékét.

Számos olyan betegség van, amelyben a vizelet mennyisége megkevesbedik, bár a vesék alapvetően egészségesek. Például, ha a vese vérellátása nem biztosított (szívbetegségben vagy más okból bekövetkező kórosan alacsony vérnyomás esetén, illetve a vesékhez vezető érszakasz szűkülete miatt), a vérből való szűrlet mennyisége csökken, és ez a napi vizelet mennyiségének csökkenését vonja maga után.

Az antidiuretikus hormon termelését számos tényező befolyásolhatja. Agysérülések, daganatok agyi áttéte miatt a hormontermelés csökkenhet, akár meg is szűnhet. Antidiuretikus hormon hiányában a vese nem képes koncentrálni, a napi vizelet a 10-20 litert is meghaladhatja. (Ezt az állapotot centrális diabétesz inszipidusznak nevezik.) Ha nincs mód a kiürült víz pótlására, rövid időn belül a beteg súlyos vízhiányos állapotba kerül. Ma már lehetséges a hormon pótlása injekció, orrcsepp vagy tabletta formájában, így a normális vízforgalom helyreállhat.

Számos gyógyszer (epilepszia-szerek, pszichiátriai gyógyszerek, reumára szedett gyógyszerek egy része) az antidiuretikus hormon elválasztásának mértékét vagy annak a vesecsatornán való hatását fokozza, és a vízmolekula kiválasztását akadályozza, több víz marad a szervezetben, mint ami az egészséges egyensúlyhoz szükséges, a nátrium-víz arány kóros lesz, „vízmérgezés” alakul ki. Ezekben az esetekben, a kiváltó ok megszűnésével a fokozott hormonhatás is megszűnik. Ha azonban erre rövid időn belül nincs mód, úgy az első teendő a vízbevitel csökkentése.

Folyadékpótlás a vesét érintő betegségekben

A vesét érintő betegségekben a vese só- és vízkezelésének képessége nagyon különböző lehet.

Vannak veleszületett, a vesecsatornák kóros működésével, egyes anyagok fokozott ürítésével, a koncentrálóképesség csökkenésével járó betegségek, melyek megszüntetésére mai tudásunk szerint nincs mód. Ilyenkor az átlagosnál nagyobb mennyiségű vizelet ürül, amivel arányos folyadékpótlás szükséges.

Vannak gyógyszerek (pl. a pszichiátriai betegségek kezelésében használt lítium), melyek alkalmazása során a vesetubulus érzéketlenné válik az antidiuretikus hormonra, és alacsony ozmolalitású („híg”), nagy mennyiségű vizelet ürül (ez a nefrogén diabétesz inszipidusz). Ebben a nehezen befolyásolható állapotban a folyadékbevitelt szintén a vizelet mennyiségéhez kell igazítani.

Heveny veseelégtelenség nagyon sok oknál fogva kialakulhat, a vesétől független okból (hányás, hasmenés, tartós láz, keringő volumen vérzés okozta csökkenése), magának a vesének a gyulladásos betegségeiben, a vázizomzat sérülése során felszabaduló anyagok, különböző mérgek, kontrasztanyagok okozta vesekárosító hatások, valamint a vizeletelvezető húgyutak elzáródása következtében. Mindezen állapotok a vizelet megkevesbedésével, sőt a vizeletkiválasztás teljes megszűnésével járhatnak. A betegség gyógyulásával, a vesefunkciók javulásával viszont nagy mennyiségű (akár 5-6 liter), alacsony ozmolalitású vizelet ürülhet. A folyadékigény ezért akár napról napra is változhat.

Krónikus vesebetegség kialakulásához számos ok vezethet. Egyetlen olyan kóros állapot van, amelyben az orvosi irodalom egységesen a vese tökéletes koncentráló képessége ellenére forszírozott folyadékfogyasztást javasol (3 litert vagy többet), ez pedig az ismétlődő vesekőürítés, mivel a vesekőképződésre való hajlam arányos az oldott anyagok koncentrációjával. Egy másik krónikus betegségben, a policisztás vesebetegségben is előnyös a több folyadék fogyasztása (normális vérnyomás és szívműködés esetén), mert az antidiuretikus hormon termelésének ilyen módon való csökkentése a vesecsatornák cisztás átalakulását lassítja.

Ha a vese szűrőrendszerének, valamint a csatornák és az azt körülvevő szöveteknek heveny betegsége nem gyógyul meg, krónikussá válik, és ez az évek során krónikus veseelégtelenséghez vezet. A működő veseszövet mennyiségének csökkenésével a megmaradt szűrőkre és csatornákra több feladat hárul. A koncentráló képesség korán károsodást szenved, ezért ugyanannyi oldott anyag kiválasztásához több vizeletre van szükség. Az anyagcsere során átlagosan keletkező oldott anyagmennyiséget az egészséges vese képes 700-800 ml-ben is kiválasztani. Csökkent veseműködés esetén ugyanannyi oldott anyagot pl. kétszer annyi vizeletben tudja kiválasztani. 1500 ml vizelet napi 1400-1500 ml folyadék fogyasztását igényli. Így beláthatjuk, hogy a napjainkban átlagos 2-2,5 liter folyadékfogyasztás még a nem tökéletesen működő vesék igényéhez is bőségesen elegendő. A krónikus veseelégtelenségnek ebben a stádiumában nincs szükség folyadékmegszorításra, de extrém mértékű folyadékfogyasztásra sem. A krónikus veseelégtelenség gyakran jár magas vérnyomással, melyet enyhíthet a kontrollált konyhasóbevitel (ez önmagában csökkenti a szomjúságot). A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek között már gyakran szerepel vízhajtó hatású is, ami szintén arra utal, hogy a szervezetet segíteni kell a fölösleges folyadék eltávolításában. Sokszor láthatjuk, hogy a felhalmozódott salakanyag nagyobb mennyiségű ürülését remélik, ha a lehető legtöbb folyadék mellé vízhajtót is adnak, ennek azonban nincs haszna. Forszírozott folyadékbevitellel a keringő volument növeljük, s megemelkedhet a vérnyomás, ami vesekárosító hatású, és emellett a szív munkáját is nehezíti.

Ma a krónikus vesefunkció-romlás leggyakoribb oka a magasvérnyomás- és a cukorbetegség, valamint a dohányzás. Ez a betegcsoport sokszor szív- és érbeteg is, így a szív pumpafunkciójának csökkenése miatt – a vese szövetének direkt károsító hatása mellett – a vese vérellátásának romlásával is számolni kell. A fenti betegségek kezelésében az orvostudomány nagyon sokat fejlődött, így a betegek szép kort érnek meg, ezért a vesefunkciónak a betegségek következtében való romlásához a korból adódó negatív változások is hozzáadódnak. Az idős emberek legnagyobb hányada mozgásszervi panaszoktól szenved, melyre számos, recept nélkül is kapható, vízvisszatartást okozó, a vesét károsító fájdalomcsillapítót szed.

Ha a működő veseszövet az évek során tovább csökken, nem tud eleget tenni sem a víz-, sem a salakanyag-kiválasztó feladatának. Ha az eGFR 30 ml/min/1,73 m2-re csökken, ami kb. 30 százalékos veseműködési képességet tükröz, mindenképpen szükséges a beteget nefrológiai (vesebetegekkel foglalkozó) ambulanciára irányítani. Ilyenkor a megfelelő diétán, társbetegségek kezelésén túl a folyadék bentrekedése, az egyre nehezebben kezelhető magas vérnyomás miatt szükség lehet nagyobb adag vízhajtóra. Nagyon fontos, hogy ebben a stádiumban napi használatban legyen a személyi mérleg, és általában 1-2 hetente a beteg mérje meg a 24 óra alatt ürített vizelet mennyiségét is. A néhány nap alatt bekövetkezett testsúlyemelkedés megfelelő bélműködés esetén folyadék-visszatartásra utal. Ilyenkor a kezelőorvossal kell konzultálni, hogy további folyadékmegszorítás vagy a vízhajtó adagjának emelése a célszerű.

Végstádiumú veseelégtelenségben a művesekezelés (mind a hasi, mind a vérdialízis) során mód van a szervezetből folyadékot elvonni. Biztonságos, szövődménymentes kezelést akkor remélhetünk, ha a beteg az egyik kezeléstől a másikig nem „gyűjt” 2,0 liternél (=2,0 kg-nál) több folyadékot. Ez nagy terhet ró a betegekre, különösen azokra, akiknek már nincs vizeletük. Ezért azon betegeknél, akiknél napi 0,5 liter vizelet még remélhető, megpróbáljuk a nagy adag vízhajtót. Könnyebbséget jelenthet a folyadékfogyasztásban, és karbantartja a húgyhólyagot, ami reményteljes transzplantáció esetén nagyon fontos. Műveseállomásunkon a beteg együttműködésének és „együtt nem működésének” széles skálájával találkozunk. Vannak betegeink, akik 1,0 kg vízfelesleggel érkeznek a kezelésre, és vannak, akik képesek 5-8 kg folyadéktöbbletet hozni. Az utóbbiak szív- és érrendszeri károsodásának üteme sokszorosa lesz az együttműködő betegekéhez képest.

Az egészség nagy szabadságot ad a folyadékfogyasztási szokásokat illetően. A betegségek, ezen belül a vesebetegségek is folyadékfogyasztási korlátot jelenthetnek. Ha a beteg és orvosa megtalálják a közös hangot a közös cél érdekében, a beteg biztonságosabb, jobb minőségű életet nyerhet, aminek aztán a beteg és az orvos együtt örülhet.

Dr. Pató Éva