Cukorbetegséghez társuló vesebetegség jelentősége a gyermekkorban

A cukorbetegség (diabétesz mellitusz – DM) napjainkban már járványszerű méreteket ölt. A nemzetközi adatok szerint több mint 371 millió cukorbeteg él világszerte, számuk 2030-ra meg is duplázódhat. Magyarországon közel 8 százalék a cukorbetegek aránya. Hasonló a helyzet gyermekkorban is; az 1-es típusú cukorbetegek száma a világon közel félmillió, a betegség gyakorisága évről évre nő, főként az 5 év alatti korosztályban.

Az utóbbi évtizedekben a gyermekkori elhízással párhuzamosan a gyermekekben és serdülőkben egyre többször alakul ki a köztudatban „időskori” néven ismert 2-es típusú, inzulinrezisztenciával társuló cukorbetegség is. A betegség hosszú távú kimenetele igen kedvezőtlen, a tízéves kor előtt diagnosztizált esetekben a várható élettartam 20 évvel csökken és négyszeresére nő a halálozás. Ezekért a riasztó adatokért nem csupán a magas vércukorszint, hanem főként a diabétesz érrendszert károsító szövődményei felelősek.

A 2-es típusú diabétesz egyre fiatalabb korban és egyre nagyobb számban való megjelenése új kihívások elé állítja a gyermekgyógyászokat is. Mivel a korábbiakban a 2-es típus szinte csak felnőttkorban fordult elő, nincsenek kellő tapasztalatok a készítmények gyermekkori alkalmazását illetően, kevés az oktatási segédanyag, a betegfelvilágosító, tájékoztató is. Bár a hosszú távú szövődmények 10-15 évvel a diagnózist követően alakulnak ki, hatékony kezelésükhöz a szűrést már gyermek-, illetve kamaszkorban meg kell kezdeni.

Bár az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség kórélettani háttere különböző, a megzavart szénhidrát-anyagcsere következtében létrejövő szövődmények gyakoriságukat, megjelenési formájukat tekintve nagyon hasonlók. Károsodik a szív- és érrendszer, a szem, az idegek és nem utolsósorban a vese. A cukorbetegség talaján kialakuló vesekárosodás, az ún. diabéteszes nefropátia 30-40 százalékban felelős a felnőttkori végstádiumú veseelégtelenségért. A vesekárosodás a cukorbetegek több mint egyharmadában kialakul, átlagosan 10-15 évvel a cukorbetegség megállapítását követően. A gyermekkorban észlelt súlyos veseelégtelenség ugyan ritka, de a vesék korai károsodása a betegek egy részében már 4-5 évvel a cukorbetegség diagnózisát követően megjelenhet.

A vesekárosodás felismerése

A cukorbetegség okozta vesekárosodás felismerése fontos, de a mindennapi rutin gyakorlatban nem könnyű feladat, hiszen az első eltérések csak a betegség későbbi szakaszaiban jelentkeznek. A nemzetközi és hazai ajánlások alapján a diagnózis akkor mondható ki, ha egy cukorbetegnél fél éven belül legalább két alkalommal a vizeletben kóros mennyiségű fehérje jelenik meg; vagy a laboratóriumi mérések (kreatinin és karbamid) csökkent vesefunkcióra utalnak és az egyéb eredetű vesebetegség kizárható. Az ürített fehérjék közül legfontosabb az albumin, melyet legpontosabban a 24 órán keresztül gyűjtött vizeletből lehet meghatározni. Gyermeknél a vizeletgyűjtés gyakran nehezen kivitelezhető, így náluk sokszor az egyszeri, random vizeletből származó értékekkel számolunk. Ehhez a legcélszerűbb a reggeli első vizeletből végezni a meghatározást. A mérést láz, fertőzés, menstruáció vagy bizonyos gyógyszerek szedése esetén el kell halasztani.

A vesekárosodás elején még enyhe, kismértékű fehérjeürítés figyelhető meg, amely a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekek esetében (az 1-es típussal összehasonlítva) egyértelműen gyakoribb. A súlyos, végstádiumú veseelégtelenség kockázata is ötször nagyobb, ha a betegség már gyermekkorban jelentkezik, mint a felnőttkorban kialakuló diabétesz esetén. Ez arra utal, hogy a cukorbetegség fennállásnak ideje a vesekárosodás kialakulásának egyik legfontosabb kockázati tényezője. Mindezek alapján a legfrissebb ajánlások szerint a fehérjeürítést mindkét típusú cukorbetegség fennállása esetén rendszeresen szűrni kell.

Megelőzés, kezelés

A vesekárosodás kezelése és megelőzése szempontjából gyermekekben is legfontosabb a megfelelő szénhidrát-anyagcserére való törekvés. Ebből a szempontból a serdülés különösen kritikus időszak; hiszen a kamaszok együttműködése, gyógyszerszedési fegyelme jelentősen rosszabb lehet, így romolhat a vércukorszint kontrollja is. A pubertás időszakában gyakori hipoglikémiás epizódok és az esetenként jelentős testsúlynövekedés miatt a hemoglobin A_1c és a vércukor ideális szintjének megtartása gyakran fokozott nehézségbe ütközik. Sokuk (48 százalék) dohányzik, ami ismerten növeli a vesekárosodás kialakulásának esélyét. Nemzetközi vizsgálatok ugyanakkor határozottan alátámasztják, hogy a dohányzás abbahagyása jelentősen csökkenti a fehérjeürítés mértékét és véd a vesekárosodással szemben.

Mivel egyértelmű ajánlások nincsenek a gyermekkori vesekárosodás gyógyszeres kezelésére, a felnőttkori protokollokat használjuk. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve szerint cukorbetegséghez társuló fehérjeürítés esetén – magasvérnyomás-betegség fennállása nélkül is – meg kell kezdeni az úgynevezett angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gátlók adását. Ha a beteg az ACE-gátló szedését valamilyen oknál fogva nem tolerálja, angiotenzinreceptor-blokkoló adása indokolt. Az eddigi vizsgálatok szerint a mellékhatások viszonylag ritkák, de tekintettel mindkét gyógyszercsoport esetleges magzatkárosító hatására, ennek jelentőségére a beteg és környezete figyelmét fokozottan fel kell hívni. Bár gyermekkori bizonyítékok még nincsenek, az eddigi eredmények és a felnőttkori ajánlások alapján a Nemzetközi Gyermek és Adoleszcens Diabétesz Társaság javaslata szerint folyamatosan fennálló fehérjeürítés esetén gyermekekben is meg kell kezdeni a gyógyszeres vesevédő kezelést.

Összefoglalás

A cukorbetegség világméretű elterjedése a fiatalabb korosztályt is érinti, különösen aggasztó a legtöbb esetben elhízással és magasvérnyomás-betegséggel is társuló 2-es típusú diabétesz növekvő gyakorisága. A cukorbetegség szövődményeként létrejövő vesekárosodás alattomos folyamat, korai szakban gyakran tünetmentes, ezért a diagnóziskor sok esetben már visszafordíthatatlan vesekárosodással kell szembenéznünk. Egyértelmű tehát, hogy e súlyos betegség szűrését, indokolt esetben már a kezelést is gyermek-, illetve serdülőkorban meg kell kezdeni.

Dr. Fekete Andrea

Gyermekgyógyász, kutatóorvos több mint 15 éve a Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinikájának munkatársa. Fő érdeklődési területe a nefrológia és a cukorbetegség. Tanulmányúton hosszabb ideig dolgozott Németországban és az Egyesült Államokban. A Magyar Nephrologiai Társaság tudományos bizottságának titkára. 2011 óta a Magyar Tudományos Akadémia által is támogatott Lendület-Diabétesz kutatócsoportot vezeti, amely a cukorbetegség új kezelési lehetőségeit vizsgálja.