A vizelet ízlelésétől a folyamatos szöveti cukormonitorozásig

A cukormonitorozás története

A cukorbetegség és szövődményeinek közel pontos leírása a korai középkorból, egy arab orvos, Avicenna tollából származik. A középkorban számos betegség azonosításával próbálkoztak a vizelet megjelenése, színe, üledéke és sokszor ízlelése alapján. A XVII. században Thomas Willis londoni orvos a vizelet édes íze alapján állította fel a diabetes mellitus diagnózisát.

A XIX. században kezdtek különböző kémiai módszereket alkalmazni a vizeletben ürülő cukor kimutatására. 1883-ban George Oliver angol orvos publikált és dobott piacra különböző, a vizeletben levő cukor „ágy melletti” vizsgálatára alkalmas „szűrőpapírokat”. Egy amerikai kémikus, Stanley Benedict 1908-ban dolgozta ki módszerét a vizeletcukor kimutatására. A Benedict-reagens – kis módosításokkal – közel 50 éven át szolgált a vizeletcukor vizsgálatára. A XX. század kezdetének vezető diabetológusai, köztük elsősorban Elliott Joslin Amerikában, még az inzulin felfedezése előtt kidolgoztak egy olyan önmenedzselési programot, amely a diéta, a fizikai aktivitás és a gyakori vizeletvizsgálat kombinálásával a vizelet cukormentesen tartását célozta.

Bombariadó

Az 1922-es év sorsfordító volt: az inzulin felfedezése lehetővé tette az addig biztos halálra ítélt diabéteszes betegek életben maradását. Az élettartam megnövekedésével párhuzamosan ugyanakkor megjelentek a cukorbetegség akut, majd krónikus szövődményei. A tény, hogy az anyagcserekontroll minősége alapvetően meghatározza a késői szövődmények kialakulását és előrehaladását, ugyancsak a XX. század vége felé nyert egyértelmű bizonyítást, a szakemberek már korábban sejtették, hogy az optimális vércukorszint biztosítása alapvető szerepet játszik a betegség lefolyásában.

A laboratóriumi módszerek folyamatos fejlesztése ellenére a vércukorszint meghatározását körülbelül a XX. század második feléig jobbára csak diagnosztikai célból, illetve kórházi körülmények között kezelt anyagcsere-kisiklások esetén alkalmazták. Ekkorra már egyértelműen megszületett az igény a vércukorszintnek a mindennapos életvitel keretei között végezhető önellenőrzése iránt.

Az első hordozható vércukormérőt, az Ames Eyetone Metert 1969-ben hozták létre. A szerkezet külső megjelenését, méreteit és súlyát az alábbi anekdota szemlélteti: dr. Richard Bernstein, a történet leírója magával vitte az Ames vércukormérőt egy fontos hivatali megbeszélésre, és a táskában elhelyezett gépet az öltözőben hagyta. Néhány perc múlva mindenki pánikba esett, amikor a 24 emeletes épületet egy, az öltözőben elhelyezett bombára hivatkozva elkezdték kiüríteni. A történet leírójának hosszas magyarázkodásába került meggyőzni az illetékeseket, hogy ne robbantsák fel a táskában lapuló műszert, mint egy veszélyes bombát. Azóta a vércukor-önellenőrzés a modern diabetológiai gondozás egyik legfontosabb vívmányává vált, amely lehetővé teszi az inzulinkezelés, az étrend és a fizikai aktivitás egyensúlyának kialakítását és megtartását.

Letölthető adatok

A vércukormérők segítségével mért vércukorértékek egyelőre még napjaikban sem alkalmazandók a diagnózis felállítására, hanem arra szolgálnak, hogy a betegek az állandóan változó életkörülmények között maguk ellenőrizhessék a vércukorszintjüket. A készülékek az évek során kisebbedtek és pontosabbak lettek, használatuk egyszerűbbé vált. Folyamatosan csökkent az igényelt vércsepp nagysága és a hagyományos, ujjbegyből történő vérvétel mellett alternatív vércseppnyerési helyek (például a végtagok) is alkalmazhatóvá váltak.

Napjainkban már sokféle készülék kapható, amelyek fejlesztése során egyre több, a betegek igényeit kiszolgáló szempontot sikerült megvalósítani. A mai vércukormérők hordozhatók, kisméretűek, elemmel működnek, memóriájukban a mért adatokat eltárolják. Magyarországon minden 18 év alatti diabéteszes gyermek a közgyógyellátás terhére térítésmentesen jut hozzá a készülékhez, illetve a tesztcsíkokhoz. Ma már számos vércukormérő adatai letölthetők és grafikusan, illetve táblázatszerűen megjeleníthetők. A letöltött adatok a kezelőorvossal az interneten keresztül is megoszthatók. A betegek részéről érthető az igény a non-invazív, vagyis ujjszúrás nélkül mérő készülékek iránt, amelyek időről időre feltűnnek (Gluco Watch, Gluco Band), megoldatlan technikai problémák miatt széles körben azonban a mai napig nem tudtak elterjedni.

Bár az otthoni vércukor-önellenőrzés tagadhatatlanul a diabetológiai gondozás forradalmi vívmánya, az idők során nyilvánvalóvá vált, hogy még a napi 8–10 vércukormérést végző betegekben is feltáratlanul maradhatnak hiper- és hipoglikémiás epizódok. A folyamatos szöveti glukózmonitorozó rendszer (Continuous glucose monitoring system, CGMS) révén ugyanakkor azokat a vércukorszint-ingadozásokat is észlelni tudjuk, amelyeket az eddigi, alkalomszerű mérési módszerekkel nem lehetett kimutatni.

Cukormonitorozás

Hangsúlyozni kell, hogy a mért értékek nem vércukor-koncentrációk, hanem a szövetközti térben mért glukózszintek, ugyanakkor a hajszálerekben mérhető glukóz meghatározásával, az úgynevezett kalibrálással együtt a CGMS által mért értékek megfelelően tükrözik a vércukorszintet. A vizsgálat elsősorban magas HbA1c, a vércukornapló és a HbA1c között jelentkező ellentmondás (kamaszok!), valamint a rejtett (éjszakai) hipoglikémiák felfedezésére irányuló törekvés esetén javasolt.

A glukózmonitorozásra alkalmas első, engedélyezett eszköz a Medtronic által kifejlesztett CGMS Gold volt. A kezdetben még csak 3 napra, a mai, fejlettebb technikával megalkotott, 7 napra hitelesített szenzor, azaz az érzékelő az extracelluláris folyadék (sejtek közötti tér) glukóztartalmát egy kémiai reakció segítségével méri. Az alkalmazott reagens (glukózoxidáz) kapcsolatba lép a glukózzal, aminek során elektromos áram jön létre. Minél magasabb a szöveti cukorkoncentráció, annál erősebb az elektromos jel. Az elektromos változást (áramot) kábel vezette az első monitorokba, amelyek 10 másodpercenként analizálták az adatokat, és az átlagértékek alapján ötpercenként megadták a glukózkoncentrációt, ami napi 288 mérést jelentett. A CGMS Goldot az orvos a rendelőben programozta be, majd a beteg otthonában zajló mérések (amelyeket a beteg egyidejűleg nem láthatott) megjelenítése egy komputerprogram segítségével ismét az orvos által, utólagosan történt.

Azonnal látható érték

A továbbfejlesztett CGMS-ek ma már vezeték nélküliek, és rádiófrekvenciás úton, egy transzmitter közbeiktatásával kapják a jeleket a szenzortól. A rohamlépésekben fejlődő technika második lépcsője a Guardian RT volt, amelynél – szemben a CGMS Golddal, ahol az adatokhoz csak utólag férhettünk hozzá – a cukorértékek egyidejűleg, valós időben megjeleníthetők (innen a márkanév: „Real-Time” – RT). Így nemcsak az orvos, hanem maga a beteg is azonnal be tud avatkozni. Ebben segít a Guardian RT glukózmonitorban (csakúgy, mint a később említendő szenzoros inzulinpumpában) alkalmazott háromfajta riasztás is. Beállítható arra, hogy hangjelzést adjon egy adott vércukorszint alatt, illetve felett, valamint a hirtelen ingadozást is jelzi. Tehát, ha a vércukorszint gyorsan csökken vagy emelkedik, a gép jelez. Sőt már 5, 10, 15, 20, 25 vagy 30 perccel azelőttre, hogy a glukózszint elérné a magas vagy alacsony határértéket, beállítható a riasztás.

Ezen riasztások segítségével jelentősen csökkenthető a súlyosan alacsony és magas értékek kockázata.

A rendszer a glukóztrendeket naponkénti, sőt beállítás alapján étkezésenkénti bontásban összegzi, és grafikonon is ábrázolja, illetve egy összesítő táblázatban mind a szenzor, mind a hagyományos vércukormérő által mért glukózszintátlagokat, tartományokat és szórást is bemutatja. Meghatározott kritériumok alapján értékeli a mért adatok megbízhatóságát. Egy internetprogram (Carelink) segítségével letöltött adatok a kezelőorvossal megoszthatók. (Megjegyzendő, hogy az elmúlt években felismerték, hogy a valós idejű, személyes [úgynevezett perszonális] monitorozás mellett szükség van a professzionális, retrospektív monitorozásra is. Ennek jegyében megújult és visszatért a CGMS Gold modern változata, az iPro2.)

„Intelligens” inzulinpumpa

A cukormonitorozás továbbfejlődése párhuzamosan zajlott az inzulinpumpák (Continuous subcutaneous insulin infusion) elterjedésével. Az elmúlt években a diabétesz kezelésének történetében először kifejlesztettek egy olyan inzulinpumpát, amelyhez valós idejű CGMS csatlakoztatható. Ez az új technológia segítséget nyújt a pácienseknek abban, hogy azonnali korrigáló vagy megelőző lépéseket tehessenek annak érdekében, hogy közel normális szinten tartsák vércukrukat. Az úgynevezett „szenzoraugmentált” (érzékelővel kibővített) inzulinpumpa két komponensből áll: a valós idejű glukózszintmérő rendszerből, valamint az „intelligens” inzulinpumpából.

A valós idejű CGMS – a korábban ismertetett Guardian RT-hez hasonlóan – egy glukózszenzoron keresztül minden öt percben közvetíti az inzulinpumpa felé a pillanatnyi vércukorszintet. Az inzulinpumpa által jelzett valós idejű értékek lehetővé teszik a páciensek számára, hogy – egy hitelesítő ujjbegyszúrást követően – közvetlenül befolyásolhassák vércukorszintjük alakulását. A készüléket naponta kétszer kell kalibrálni hagyományos ujjbegyszúrással történő vércukorméréssel. A pumpán – a korábban ismertetetteknek megfelelően – megjelennek a három- és 24 órás tendenciagrafikonok, és felfelé, illetve lefelé mutató nyilak segítségével mutatja a glukózszint változásának mértékét. Mindezek mellett ebben a rendszerben is egy riasztó figyelmezteti a pácienst abban az esetben, ha a glukózérték túl magas vagy túl alacsony lesz. Az „intelligens” inzulinpumpa figyelembe veszi a testben meglévő, még „aktív” inzulin mennyiségét is, és ennek alapján javasolja a megfelelő inzulinadagot, meggátolva ezzel a hipoglikémiás epizódok kialakulását.

Mesterséges hasnyálmirigy – sajnos – még nem

Bár a szenzoros pumpa megjelenése igazi áttörést jelent a diabétesz terápiájában, ez még mindig nem a mesterséges hasnyálmirigy! A Paradigma Veo inzulinpumpa piacra bocsátása azonban további fontos lépést jelent a mesterséges hasnyálmirigyhez vezető úton azáltal, hogy az alacsony cukorszint esetén nem csupán figyelmezteti a beteget, hanem átmenetileg (2 órára) le is állítja az inzulinadagolást. A mesterséges hasnyálmirigy még napjainkban is vágyálom, de a tudomány rohamos fejlődésével napról napra közelebb kerülünk a megvalósításhoz.

Mi az, ami még hiányzik? Az inzulinadagoló pumpa és a folyamatos cukorszintmérő összekapcsolása, ahol az inzulinpumpát a cukorszint percről percre változó szintjének megfelelően egy algoritmus vezérli, azaz „zárják a hurkot”, miáltal minden korábbinál nagyobb vércukorstabilitás érhető el.

Végezetül ismertetőmet Hippokratész, a híres görög filozófus szavaival szeretném zárni: „Az élet rövid, a mesterség hosszú, a kellő pillanat hamar elrepül, a tapasztalat félrevezető, az ítélet nehéz”.

Dr. Körner Anna

Szeretne közvetlenül értesülni az újdonságokról? Megrendelési információk

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta,
a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!