Idegrendszeri szövődmények cukorbetegségben

Az 1-es típusú diabetes mellitus gyakorisága növekszik, ugyanakkor a kórkép jelentkezési ideje egyre fiatalabb korra tolódik. Az eddig gyermekekben-ifjakban kevéssé észlelt, inkább a fiatal felnőttkorban jelentkező késői szövődmények tizenéves korban való megjelenését vizionálják. Ezért minden érintettben egyre jobban kell hogy tudatosuljon, hogy a szövődmények ellen már gyermek- és ifjúkorban meg kell kezdeni a küzdelmet. Természetes ugyanakkor, hogy a gondozóknak is kellő figyelmet kell fordítaniuk a megelőzésre, esetleg a kezelésre.

Az 1-es típusú (inzulinfüggő) cukorbetegség ismert és közismerten veszélyes következményei az úgynevezett késői szövődmények. Ezek sorába a makrovaszkuláris (a vastag ereket érintő) eltérések, a mikrovaszkuláris (a vékony ereket, az úgynevezett kapillárisokat érintő) szövődményei, úgymint a retinopátia, a nefropátia, valamint a neuropátia tartoznak. A múlt század utolsó évtizedében végzett, DCCT néven elhíresült vizsgálat óta tudjuk, hogy a késői szövődmények jelentkezése késleltethető vagy elkerülhető az anyagcsere éveken keresztül közel normális szinten tartásával, a rendszeres fizikai aktivitás és a kiegyensúlyozott életmód biztosításával. Tudni kell azt is, hogy a cukorbetegség időtartama, az idősödő kor, illetve a serdülés a komplikációk megjelenésének komoly rizikófaktora.

A késői szövődmények szűrése

Mit mond a nemzetközi szakma a késői szövődmények szűréséről? Az erre vonatkozó nemzetközi ajánlás szerint: a cukorbeteg gyermekeket a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények, a retinopátia és a nefropátia irányába 10 éves kortól és/vagy a pubertás megjelenésétől, illetve 2–5 éves diabétesztartamot követően évente javasolt szűrni. Nincs azonban egyértelmű ajánlás az idegrendszeri szövődmények, a neuropátia vonatkozásában.

Miért vált fontossá?

Az elmúlt évtized tapasztalatai hozták előtérbe a problémát. Az elmúlt években a frissen felfedezett 1-es típusú cukorbetegség évenkénti gyakorisága – hazánkban is – jelentősen megnőtt (évente 2,9 százalékkal). Jelenleg Magyarországon 100 000 azonos korú gyermekre évente több mint 20 frissen felfedezett cukorbeteg jut. Ezen belül pedig a 4 évesnél fiatalabb korosztályban az évenkénti létszámnövekedés 6–8 százaléknyi, azaz egyre több és egyre fiatalabb korban felfedezett cukorbeteggel találkozunk. 2020-ra várhatóan a diabétesz felfedezésének ideje egyre korábbra tolódik. Amennyiben tehát a serdülés a késői szövődmények egyik kiváltójának is tekinthető, úgy a jövőben fel kell készülni az egyre nagyobb számú, pubertásba kerülő diabéteszes gyermek késői szövődményeinek korai, rendszeres szűrésére és kezelésére. Míg az érszövődmények szűrésére az ellátó rendszer így-úgy, de fel van készülve, az idegrendszeri szövődmények korai szűrésére ez nem egyértelműen mondható el…

Idegsejtek működési zavara

Az idegrendszeri szövődmények (neuropátia) kialakulásának alapjai nem teljesen tisztázottak. Számos folyamat részjelenségeként a végeredmény az idegsejtek működési zavara és pusztulása. A legelfogadottabb vélemény szerint a folyamat lényege, hogy a tartósan magas vércukorszint fokozza az úgynevezett oxidatív stresszt. Az idegsejtekben anyagcserezavar lép fel, és káros/kóros alternatív anyagcsereutak alakulnak ki, kóros anyagcseretermékek felszaporodásával. A károsítás elsősorban az idegsejtek rostjaiban kezdődik, de annak tartós fennállása a sejt pusztulását is maga után vonja. A neuropátiás tünetek ezért viszonylag lassan, tartósan rossz anyagcserehelyzetben lépnek fel. Viszont érthetővé válik, miért a leghatékonyabb megelőző módszer az anyagcsere folyamatos normalizált állapotban tartása.

Klinikai megjelenés és diagnosztika

A neuropathia diabetica két alapvető formában jelenhet meg, lehet autonóm (az „akaratunktól független” idegrendszert érintő) és szenzomotoros (az érző-, mozgatóidegeket érintő) neuropátia.

A leginkább letisztult diagnosztikus módszerek a szív- és az érrendszer működését szabályozó autonóm idegrendszer működészavarából adódóak. Az ezzel kapcsolatos tesztek kóros volta esetén a következő jelenségek figyelhetők meg: a vérnyomás csökkenése felállást követően, a nyugalmi szívritmus megemelkedése és/vagy a vérnyomás úgynevezett napszakos ritmusának a beszűkülése, illetve eltűnése.

Gyakori jelenség lehet a bőr verejtékmirigyeinek csökkent működése, amit a beidegzésükért felelős idegek károsodása okoz. Jellemző tünete lesz a bőr szárazsága. Ez korai fázisban elsősorban az alsó végtagokon jelentkezik. Napjainkban egy egyszerű, „lakmuszpapírhoz” hasonló elven működő vizsgálattal 10 perc alatt felmérhető a verejtékmirigyek működésének állapota.

Polineuropátia

A neuropátiák leggyakrabban előforduló formája az alsó végtagra kiterjedő úgynevezett szimmetrikus szenzomotoros polineuropátia. Általában az alsó végtagokon jelentkezik először, és az itt megjelenő panaszok a súlyosabbak. A vastag idegrostok (axonok) funkciózavara következtében bizonytalanságérzet keletkezhet, az alsó végtagi reflexek renyhülése következik be, vagy az úgynevezett vibrációérzés csökkenése mutatható ki. Igen gyakori az egyéb érzészavar, úgymint bizsergés, fonákérzés kialakulása is.

Amennyiben a vékony rostok is károsodtak, akkor csökken vagy teljesen elvész a hő- és fájdalomérzet. E jelenségek már a háttérben fennálló súlyos funkciózavart jelzik. Veszélye az úgynevezett diabéteszes láb kialakulása.

Hazai – szerény – felmérések szerint a gyermekkorú cukorbetegek 10–72 százalékánál mutatható ki valamilyen érző/motoros idegrendszeri tünet. A gyakoriság az életkorral, a diabétesz tartamával és az átlagos anyagcsere-állapottal egyaránt párhuzamosan emelkedik.

Az eltérések lehetőség szerinti objektivizálására és korai felismerésére számos módszert alkalmaznak. Valamennyinek közös jellemzője, hogy a beteg szoros együttműködését igénylik. Ezért korai szűrés igénye esetén mind pozitív, mind negatív irányú téves eredmény is születhet. Kellő gyakorlattal és a beteg jó együttműködésével azonban ezek a hibák jól csökkenthetőek.

Neurométer

A vastag idegrostok funkcionális állapotáról ad információt az úgynevezett monofilamentum-teszt, illetve a kalibrált hangvillás viszgálat eredménye. E fájdalmatlan, egyáltalán nem kellemetlen, de igen informatív vizsgálatok azonban csak a vastag rostok funkcióját minősítik.

Az elmúlt évtizedekben kifejlesztett és alkalmazott neurométer áthidalja a hagyományos, egyszerű módszerek fenti hiányosságát, mert alkalmas a különböző vastagságú idegrostok funkciójának felmérésére és értékelésére. Három különböző frekvenciájú, kis feszültségű elektromos ingert alkalmaznak különböző, egyre fokozódó intenzitással, és a betegnek az érzet megjelenését kell jeleznie. A három különböző frekvencia a különböző vastagságú idegrostok funkcionális állapotáról ad képet. Jól differenciálja tehát a különböző idegrostok aktuális állapotát, és a korai neuropátia szűrésére is igen alkalmas.

Q-Sense

Az elmúlt évben – a hazai gyermekdiabetológiai ellátás keretein belül – a Wörwag Pharma Kft. nagyvonalú támogatásával gondozónkban teremtődött meg először a legvékonyabb, a meleg-, hideg- és fájdalomingert vezető idegrostok együttes vizsgálatának a lehetősége a Q-Sense készülékkel.

A módszer lényege: a vizsgált személy tenyerére és lábhátára olyan érzékelőfejet helyezünk, amely ritmikusan hol meleg-, hol hidegérzetet kelt. A betegnek azonnal jeleznie kell, amikor a változást érzékeli. Jó idegműködés során már 2 °C-os különbség is érzékelhető. Ha romlik az idegműködés, akkor a hőmérsékletváltozás érzete csak nagyobb hőváltozás esetén jelentkezik. Ez felhívja a figyelmet a vékony idegrostok működésének korai zavarára.

A szenzomotoros polineuropátia korai szűrésére tehát rendelkezünk olyan módszerekkel, amelyek mind a vékony (Q-Sense), mind a vastag (kalibrált hangvilla) idegrostok funkcióját képesek megítélni. Saját tapasztalatunk szerint 6 éves diabétesztartamot követően, illetve a serdülés alatt bármikor van értelme a szűrővizsgálat elvégzésének.

Miért? Ha negatív az eredmény, mindenki megnyugodhat, és tovább küzdhet a közel normál vércukorritmus fenntartásáért – mert ezzel segíti megelőzni a tünetek, illetve az elváltozás kialakulását. Ha esetleg van eltérés, akkor az előbbieken túl lehetőség van a korai kezelésre a tünetek és az állapot visszafordításának a reményében.

A neuropátia kezelése

Az axonális típusú neuropátiák – így a diabétesz késői szövődményei – kezelése, illetve a romlás mérséklése, megállítása B-vitamin-készítményekkel lehetséges. A gyermek- és ifjúkorban a lehetőségeket beszűkíti, hogy nem minden forgalomban lévő szer törzskönyvezése vonatkozik a 18 évesnél fiatalabb korosztályra.

A benfotiamin-készítményekből gyermekek számára napi 100 mg adagolása lehetséges, noha a gyógyszerleírásban az szerepel, hogy gyermekkori alkalmazásról nincs megfelelő adat. Diabéteszes gyermekek számára – kihasználva a közgyógyellátási jogosultság adta lehetőségeket – ingyenesen hozzáférhető készítmény is rendelkezésre áll. Tapasztalat szerint 2-3×50 mg (korosztálytól függően) jó hatékonysággal csökkenti a tüneteket, illetve megállítja a progressziót.

Összefoglalva

Az 1-es típusú (inzulinfüggő) diabetes mellitus késői szövődményei 6–10 éves betegségtartam után jelentkezhetnek.

Az axonális típusú neuropátiás szövődmények közül a láb idegi rostjainak a károsodása jelenhet meg legkorábban.

A gyermekkorúakban a serdülés – egyébként is anyagcserét károsító – hatása alatt nőhet meg a késői szövődmények megjelenésének a rizikója. Ezért elemi igényként jelentkezik, hogy objektív vizsgáló módszerekkel korán szűrjük ki és kezeljük az érintetteket.

A hagyományos, szubjektív módszerekkel (monofilamentum, hangvilla) már csak előrehaladott állapotban jutunk diagnózishoz, ezért a korai felismerést segítő módszereknek igen nagy jelentőségük van. Ebbe a körbe tartozik az érzés- és fájdalomingert objektíven mérő neurométer és a gondozónk által használt Q-Sense készülék. E módszer alkalmazásának elterjedése a gyermekdiabetológiai ellátásban is teljességgel indokolt.

Dr. Blatniczky László

Szeretne közvetlenül értesülni az újdonságokról? Megrendelési információk

 

A szerkesztőség megjegyzése: az optimális cukoranyagcsere eléréséhez az oldalakon hirdetett termékek alkalmazása esetén is feltétlenül szükséges a beállított diéta,
a rendszeres mozgás, és az orvosa által rendelt gyógyszerek használata, valamint a rendszeres ellenőrzés! Minden esetben kérje ki kezelőorvosa véleményét!
A kockázatokról és a mellékhatásokról olvassa el a betegtájékoztatót, vagy kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét!